ESC指南解读 |夏云龙教授解读《2022 ESC肿瘤心脏病(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】★抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT。 血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者
★抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT。
血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者管理的棘手问题,本次指南首次提出了房颤合并肿瘤患者抗凝管理的结构化流程,在CHA2 DS2 -VASc、HES-BLED评分基础上,开拓性的总结出TBIP血栓/出血评估管理模式。
指南提出的总体原则为抗肿瘤治疗相关的心血管毒性风险可能会因肿瘤的类型、分期、抗肿瘤药物、剂量和潜在并发症而有所不同。治疗方式的不同组合形式(药物-药物或药物-放疗)可能会对心脏产生协同毒性效应,这取决于治疗时机(先后或同时)以及既往并发症。
指南对于不同抗肿瘤治疗引起的心功能不全具体归纳总结了个体化的管理流程,以蒽环类化疗相关的心功能不全为例,蒽环类相关心功能不全患者的管理见图4。指南同时提出,对于在抗心衰治疗下左室功能恢复后出现轻、中度症状CTRCD,或中度或重度无症状CTRCD的患者,建议进行MDT讨论重启蒽环类化疗。如果能够继续蒽环类药物化疗,除了继续以目标剂量使用ACEI/ARB和β -受体阻滞剂外,还存在其他3种策略:首先,尽量减少蒽环类药物化疗的剂量;第二,改用脂质体蒽环素制剂;第三,在每个蒽环类化疗周期前用右雷佐生进行预处理。
★鼓励使用结构化算法来指导出现心房颤动或静脉血栓栓塞的肿瘤患者的抗凝管理决策,包括TBIP评估。
CTR-CVT涉及各种类型的心血管疾病,在肿瘤心脏病发展探索过程中,对CTR-CVT的定义不尽相同,诊断标准不够规范。本指南对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义(表1)。对于心脏损伤、心肌病和心力衰竭,推荐使用术语—抗肿瘤治疗相关心功能不全(Cancer therapy-related cardiac dysfunction,CTRCD)。
3.1 房颤
随着肿瘤诊治水平的不断发展,肿瘤患者的生存期不断延长,心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)已成为主要死因,抗肿瘤治疗相关的心血管毒性备受关注。2022年欧洲心脏病学会年会(ESC 2022)重磅发布《2022 ESC肿瘤心脏病指南》,此次2022版指南是在2016年首部肿瘤心脏病学纲领性文件—《2016 ESC肿瘤治疗与心血管毒性立场声明》基础上,本指南由欧洲血液病协会(EHA)、欧洲放疗与肿瘤协会(ESTRO)、国际肿瘤心脏病协会(IC-OS)联合发布肿瘤心脏病的首部指南。
表1. 肿瘤治疗相关心血管毒性分类
此外,指南提出HER2靶向治疗相关CTRCD的诊断可结合新的心血管症状、影像学和生物标志物进行。目前还没有大规模的关于CAR-T治疗的成人的多重心血管并发症的研究,但小规模的研究和病例报告表明,心血管并发症约占不良事件的20%心血管并发症与高死亡率相关,继发于CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征。造血干细胞移植过程中的心血管不良事件包括充血性心力衰竭,动脉事件,填塞和心律失常,应按照特定的ESC指南治疗。Takotsubo综合症患者中,恶性疾病的患病率很高,是恶化结果的一个风险因素。
本指南的目的是帮助指导医务人员全程管理肿瘤患者,对抗肿瘤治疗相关的心血管毒性(Cancer therapy-related cardiovascular toxicity,CTR-CVT)的定义、诊断、治疗和预防以及由肿瘤直接或间接引起的心血管疾病的管理提供指导。
轻链型淀粉样变是一种浆细胞疾病,可以与多发性骨髓瘤同时发生,也可以单独发生,治疗上通常与多发性骨髓瘤相似,包括基于蛋白酶抑制剂的治疗。轻链型淀粉样变是一种全身性疾病,准确诊断心脏受累需要临床高度怀疑结合专门的测试。指南对于轻链型心脏淀粉样变诊断与监测的建议见表3。
★二级预防是指对既往存在CVD的患者进行干预,包括既往或新发CTR-CVT。当肿瘤患者具有复杂的CVD,可能影响其肿瘤治疗时建议进行MDT。
图3 基线心血管风险评估
★心血管毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线心血管毒性风险提供个性化的治疗方法。建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行基线心血管风险评估。肿瘤团队在选择抗肿瘤治疗方案时可以考虑心血管风险,对患者进行心血管风险教育,并个体化心血管监测和随访策略。 文章来源:《中国分子心脏病学杂志》 网址: http://www.zgfzxzbxzzzz.cn/zonghexinwen/2022/0909/653.html