室上性心动过速患者管理指南解读(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】2.2 局灶性房速 局灶性房速是一种心房率≥100次/min有组织的心房节律,从一个离散的起点开始扩散到两个心房,心室率随房室结传导而变化。无症状的年轻
2.2 局灶性房速
局灶性房速是一种心房率≥100次/min有组织的心房节律,从一个离散的起点开始扩散到两个心房,心室率随房室结传导而变化。无症状的年轻人患病率为0.34%,而有症状的患病率为0.46%。心电图中具有等电间隔的离散P波提示局灶性房速。心电图上 V1、aVL及下壁导联上 P波形态有助于初步判断房速的起源点。急性期处理及慢性治疗分别见图4和图5。
图4 局灶房速急性期处理流程
2.3 多源性房速
多源性房速是指心电图上至少三种不同形态P波的快速不规则的节律,通常与肺部疾病、肺动脉高压、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、低镁血症以及茶碱治疗相关。1岁以下的健康婴儿中也可发现。不同于房颤,多源性房速在心电图上心房率>100次/min,P波之间有明确的等电位线。PP、PR和RR区间是可变的。一线治疗是对基础病因的管理(ⅠC)。注射镁剂对血镁水平正常的患者也有帮助。急性期可考虑静脉注射β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(Ⅱa B)。慢性治疗,无HFrEF时复发性症状性多源房速的患者考虑口服维拉帕米或地尔硫,也可考虑选择性β受体阻滞剂(Ⅱa B);药物难治性复发性多源房速引起左室功能障碍患者,考虑房室结消融后起搏(Ⅱa C)。
图5 局灶房速的长期治疗流程
2.4 大折返性房速
房扑的心电图表现为连续有规律的电活动,最常见的是锯齿状。具有扑动样表现的心电图主要是大折返回路,也有可能是微折返。根据发生机制的不同,可将房扑分为三尖瓣峡部(CTI)依赖型和非CTI依赖型,最常见的是CTI依赖型房扑。临床实践中,典型房扑与房颤相关,有相似的临床背景,且可同时存在,房颤可触发房扑,典型房扑消融术后房颤高发。急性期治疗第一步应控制心室率,具体流程见图6。房扑的急性期处理,伊布利特的推荐级别从Ⅱa类调至Ⅰ类,心房或经食管起搏的推荐级别从Ⅰ类调至Ⅱb,氟卡尼和普罗帕酮的推荐级别从Ⅱb类调至Ⅲ类。目前缺乏复律前抗凝治疗的资料,但大多数患者应接受抗凝治疗。导管消融是维持窦性心律最有效的治疗方法。虽然在早期研究中未发现与手术相关的死亡率,但在最近的注册研究中,房扑消融的死亡率高于房颤(0.3% vs 0.05%),可能与房扑消融患者的合并症或高龄相关[8]。房扑的血栓栓塞风险仍具有显著性,这一点,连同与房颤的关系,证明了血栓预防的合理性,CHA2DS2-VASc评分在预防房扑患者缺血性卒中方面的价值尚未确定,而在不伴房颤的患者中,启动抗凝治疗的阈值似乎高于房颤患者[9]。
图6 房扑/大折返房速急性处理流程
2.5 房室交界性心律失常
2.5.1 AVNRT
AVNRT是临床上最常见的SVT,主要机制为房室结内存在双径路。典型的AVNRT(慢径)中,逆行的P波始终与QRS波群相关,在大多数情况下,无法辨别或非常接近QRS波群。非典型AVNRT中,在QRS波群前可清楚地看到P波,即RP>PR,表示长RP心动过速,在Ⅱ、Ⅲ、aVF和Ⅴ6中P波为负,Ⅴ1中P波为正,AVNRT的急性期治疗见图7。AVNRT的急性期处理β受体阻滞剂推荐级别从Ⅱb类调至Ⅱa类。
导管消融治疗SVT,尤其是AVNRT,是目前有症状患者的首选治疗方法,极大地提高了患者的生活质量,降低了成本。慢径消融对典型和非典型AVNRT均有效,成功率为97%,复发率为1.3%~4%,几乎无房室传导阻滞的风险。有症状的复发性AVNRT,建议导管消融(ⅠB)。没有HFrEF,如果消融不理想或不可行,应考虑使用地尔硫或维拉帕米或β受体阻滞剂(Ⅱa B)。
2.5.2 非折返性交界性心动过速
交界异位性心动过速(JET)或局灶交界性心动过速,是一种不常见的心律失常,起源于AVN或希氏束近端,最常见于先天性心脏病(先心病)术后的婴幼儿,成人少见。常见的心电图表现为窄QRS波群、短RP间期或AV分离。胺碘酮是治疗术后JET的首选药物,也是预防儿童开胸术后早期JET的首选药物[10]。选择性导管消融心房逆行最早激动部位是可行的,但与AVNRT相比成功率较低,房室传导阻滞风险较高(5%~10%),冷冻消融术更安全[11]。
图7 AVNRT急性治疗流程
2.6 房室性心律失常
AVRT的折返由两个径路组成:房室结-希浦系及旁路。其特点是不应期和传导时间不同,临界时间的房性或室性期前收缩引发了折返性心动过速。顺向型 AVRT是最常见的SVT,占AVRT的90%,占所有持续SVT的20%~30%。急性期治疗见图8。对于有症状的复发性AVRT,或伴预激的房颤患者,首选导管消融(ⅠB),其他无症状和罕见发作的患者,治疗决策应在整体风险和消融的侵入性与药物治疗之间取得平衡。静息心电图无预激,如果消融不可行,应考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,HFrEF时使用维拉帕米或地尔硫(Ⅱa B)。预激合并房颤时,不推荐使用地高辛、β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和胺碘酮(Ⅲ B)。
文章来源:《中国分子心脏病学杂志》 网址: http://www.zgfzxzbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0424/440.html