室上性心动过速患者管理指南解读(3)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】2.7 无症状预激综合征 大多数无症状的预激综合征患者无任何与心室预激相关的临床事件。约20%的患者在随访期间会出现与旁道相关的心律失常,最常见的
2.7 无症状预激综合征
大多数无症状的预激综合征患者无任何与心室预激相关的临床事件。约20%的患者在随访期间会出现与旁道相关的心律失常,最常见的是AVRT(80%),其次是房颤(20%~30%)。预激伴房颤通过旁道迅速传至心室,可导致心室颤动和心脏性猝死等。无症状预激综合征患者的危险分层及治疗原则见图9,非侵入性危险分层的低风险特征是在运动或药物试验、静息心电图和动态心电图监测时诱发或间歇性预激消失。电生理学检查的高危特征包括房颤时预激最短RR间期≤250 ms,旁道有效不应期≤250 ms,多旁道可诱发旁道介导的心动过速。
图8 AVRT急性处理流程
图9 无症状预激综合征患者的危险分层及治疗
3 特殊人群SVT的治疗
许多成人先心病(ACHD)患者使用抗心律失常药物时应特别谨慎,与房颤或房扑的一般患者相比,ACHD患者导管消融术的成功率较低,但导管消融术可改善ACHD患者的心功能等级,并可能降低对慢性抗心律失常药物的需求,对于计划手术修复先心病的患者合并SVT时,应考虑术前导管消融或术中手术消融(Ⅱa C)。
SVT是儿童时期最常见的心律失常之一,最常见为AVRT,婴儿期由预激引起的AVRT在90%的患者中可自行缓解,但有30%~50%的患者会在童年后期复发。治疗方面,应高度关注对药物的不良反应,尤其是新生儿。特别是胺碘酮,长期使用引起与成人相同的副作用。任何时候都必须避免使用维拉帕米。2岁以内的婴儿导管消融需谨慎,需消融的患儿应转诊到有经验的中心进行,尽量减少导管的数量、手术和放射时间。胎儿心律失常可在妊娠早期发现,持续快速的SVT与胎儿水肿死亡相关,需特别注意检测和控制胎儿心律失常,目前诊断依赖于超声心动图,当观察到持续的胎儿心动过速时,必须治疗,主要是基于地高辛、氟卡尼和索他洛尔单独或根据心动过速的类型联合使用,母亲服用会有一小部分到达胎儿,需密切地随访相关药物副作用。
持续的SVT在怀孕期间更加频繁,41~50岁的女性(199/10万)发生心律失常的总频率高于18~30岁的女性(55/10万)[12],有先心病的女性发生心律失常更常见,尤其是房扑。查明和处理潜在的情况是首要的。大多数妊娠期SVT可通过药物得到有效治疗,需考虑到胎儿的健康以及对分娩和哺乳的影响。妊娠期SVT发作,维拉帕米和零射线导管消融推荐级别从Ⅱb类调至Ⅱa类。对于计划怀孕和有症状的复发性SVT患者,建议导管消融(ⅠC)。妊娠前3个月禁用所有抗心律失常药物(ⅠC)。导管消融应推迟到妊娠中期,但对于药物难治性和难以耐受的心动过速考虑无射线导管消融(Ⅱa C)。
4 心动过速性心肌病
心动过速性心肌病(TCM)是由持续性心动过速或非常频繁的室性期前收缩引起的左室功能受损,可导致心力衰竭和死亡。据报道,从胎儿到老年人,所有年龄组都有发生,其发病率根据心律失常类型有所不同,其中房颤是导致成人TCM最常见原因[13],有报道成人房速诱发TCM的发病率为8.3%~10%[14],TCM患者的心肌内膜活检与其他类型的心肌病不同。TCM是心力衰竭和扩张型心肌病的极少数可逆原因之一,任何新发左室功能障碍的患者都应考虑TCM(ⅠB)。典型的TCM,左室射血分数<30%,左室舒张末期内径<65 mm,左室收缩末期内径<50 mm。疑似TCM的患者,建议使用心脏磁共振来排除内在结构改变。目前认为射频消融是治疗房速、房颤和室速相关TCM最理想的方法,可治愈或控制此类异位性快速心律失常[15],对于SVT引起的TCM,建议采用导管消融治疗(ⅠB),当导管消融失败或不适用时,由SVT引起的TCM推荐使用β受体阻滞剂(ⅠA)。如果TCM的心动过速不能被消融或药物控制,建议采用双心室或希氏束起搏来进行房室结消融(ⅠC)。
整体而言,新版指南对各种类型SVT的诊断及治疗方案的选择给出最新推荐,抗心律失常药物主要用于SVT急性发作时的终止,长期应用疗效差且有药物相关不良反应,临床应用价值有限,新版指南重点强调了导管消融治疗SVT的有效性及安全性,具有很强的临床指导价值。
[1] Brugada J,Katritsis DG,Arbelo E,et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J,2020 41(5):655-720.
[2] Page RL,Joglar JA,Caldwell MA,et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol,2016,67(13):e27-e115.
文章来源:《中国分子心脏病学杂志》 网址: http://www.zgfzxzbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0424/440.html